1月4日下午，西宁市城西区虎台社区卫生服务中心内，家庭医生团队队长熊晶晶的手机响起。电话那头，是熊晶晶和团队服务的维也纳小区居民打来的求助电话。

　　“熊大夫，明天能不能麻烦你们过来一趟，给我父亲测血压和血糖，还得抽血……”打电话的人是签约居民孙乃寿的儿子。

　　“好的，我知道了，明天上午我们过来。”熊晶晶回复。

　　率先开展

　　1月5日一早，熊晶晶和团队成员，全科医师马生梅、全科护士赵倩、藏睿欣背着医疗箱前往维也纳小区。

　　小区每个单元楼下，都贴着一张绿色的家庭医生公示牌，牌子左边是熊晶晶的工作照，右边依次是熊晶晶的姓名、电话和家医有约的微信二维码。

　　“我们中心有16支家庭医生团队，每个小区家庭医生公示牌上都有家庭医生团队队长的信息。”熊晶晶和团队属于中心第一支家庭医生团队。他们服务着辖区维也纳、紫薇丽都、典范新城、西矿世席、世纪丽都5个小区的居民。

　　去年7月起，城西区在西宁市范围内率先开展了在城区各小区、单元楼门口张贴“家庭医生公示牌”工作。

　　“以前中心虽然也有家庭医生，但是只有少数居民联系我们，绝大多数居民不知道有家庭医生，大家有点头疼脑热，都爱往大医院跑，家庭医生的实际作用发挥不出来。”熊晶晶说。

　　自各小区家庭医生公示牌张贴出来后，去年7月至今，与中心家庭医生团队签订服务协议书的居民人数明显增加。现在大部分居民有了固定的就医习惯：小问题不上医院，先给自己的家庭医生打个电话。

　　　上门服务

　　“咚咚咚……”听到敲门声，孙乃寿老人的儿子打开了门，“赶快进来。今天又麻烦你们了，谢谢啊！”

　　80岁的孙乃寿血糖、血压都高，3年前得了脑梗，从去年起，老人无法走路。

　　“我爸现在的情况，没法带他去医院测血压、血糖和血常规。先前他检查血常规时发现钾的指标低，一直在吃补钾的药，现在钾补得到底咋样了，我也没法带他去医院抽血化验。”孙乃寿的儿子说，有一天，他在小区单元楼门口看到了张贴的家庭医生公示牌，便尝试着打了电话……

　　成为家庭医生签约对象后，老人身体有一点儿不舒服，都会有人操心。熊晶晶家庭医生团队也会不定时到家里来给老人免费体检。平时，熊晶晶也会在微信上询问老人的身体情况。

　　来不及寒暄，熊晶晶和其他人分工合作，为老人测量血压、血糖、做心肺听诊、采血、检查身体。“老人的血压、血糖值都在正常范围。心、肺情况也还不错。”马生梅说完，又指导老人的儿子居家护理注意事项。

　　回到社区卫生服务中心，赵倩将老人的采血样本交给检验科。约两个小时后，孙乃寿老人的血液检查结果出来了，报告显示，老人血液中的钾含量正常。熊晶晶将检查结果发到了老人儿子的微信上，并留言：“老人血液中的钾含量已经正常了，我们建议不用再吃补钾的药。老人其他方面有问题的话，及时给我们打电话。”

　　“好的，熊大夫，我听你的！”老人的儿子回复。

　　行动不便的居民有“医”靠

　　据了解，目前虎台社区卫生服务中心家庭医生团队共服务着辖区38个小区的居民，而像孙乃寿老人一样，行动不便的居民正是团队服务的重点人群。“去年一年，我们中心家庭医生团队一共出诊100多次、服务100人。其中，80%是行动不便的居民，除了像孙乃寿这样的老年人，还有手术后需要换药的、拆线的居民。”熊晶晶说。

　　1月5日下午，中心第二支家庭医生团队中，专门负责慢性疾病患者的马有梅准备上门随访。马有梅服务着三榆山水文园一期、二期、世通名城、水校家属院内与家庭医生签订了服务协议书的慢病居民。

　　“最近西宁天气变化大，慢病患者的血压和血糖容易出现波动。”马有梅背着医疗箱边走边说。

　　马有梅先去的是三榆山水文园一期8号楼葛文林老人家。老人最近因骨折行动不便。

　　在葛文林老人家，马有梅为老人测量了血压、血糖。“您低压有点偏低。”说着，马有梅仔细检查了老人吃的降压药，发现要调整药量。“高血压的药量要根据自身情况和季节变化调整。”她一边嘱咐老人用药事项，一边在药盒上详细写下调整后的服药剂量。最后，马有梅依次将结果记录在随诊本上。

　　依次随访完负责的慢病患者后，回到中心的马有梅在电脑上更新了病人的各项测量结果、用药情况、每日是否锻炼等健康档案信息。“通过一系列监测，我能看到慢病病人血压、血糖控制得好不好，方便我及时告知他们调整用药方案。如果控制得不好，我会在两周内继续上门随访一次，给出用药、饮食方面的建议，还要进行健康教育。”马有梅说，“许多居民眼里的大病，其实都是可防可控的，关键是要做到科学合理，树立健康的饮食生活理念，这就需要专业人员及时宣传引导。”

　　　　服务好每位居民

　　上门送服务时，熊晶晶的手机不时响起。手机上来的信息，很多是辖区居民主动添加熊晶晶微信的通知信息。添加成功后，熊晶晶会将大家拉入中心家庭医生微信群。“现在居民打来的电话很多，也会有一些居民主动加我微信。从去年7月到现在，我已经加了200多人，这个数字还只是针对我们这个团队。”

　　翻看熊晶晶的手机微信，虎台社区卫生服务中心共有10个家庭医生居民群，每个群平均有两百人，签约居民一家遇到的健康问题都可以随时在群里提问，相关专业医务人员会做专业解答，医护人员也会把一些健康资讯转发到群里。

　　平时，有家长、产妇给家庭医生打电话或发微信咨询，不管多忙，他们都会为对方解答清楚。熊晶晶说，家庭医生必须每天24小时开机，不间断回应居民的需求，就像他们的“私人”健康顾问。

　　“家长经常咨询我们，孩子咳嗽、发烧吃什么药，我们会给家长一些建议。但如果孩子发烧严重，我们就建议家长赶快带孩子去医院治疗。一些轻度抑郁的产妇联系我们也比较多，我们会以家庭医生服务包的形式，上门做心理辅导并开一些调解体虚的中药。”熊晶晶说，遇到急危病人，家庭医生团队会立即出动，上门服务并及时开通就医绿色通道。

　　提供家庭医生“服务包”

　　家庭医生，是深化医改的关键词之一。“去年以来，城西区以进网入格为基点，将78支家庭医生团队融入辖区146个小区，实现了服务体系由‘单打独斗’向‘多方协作’转变，将网格触角真正延伸到每一户居民。”西宁市城西区卫生健康局副局长莫秀娟说。

　　据悉，2017年青海省深化医改领导小组印发《青海省推进家庭医生签约服务实施方案》。方案规定，家庭医生以打包形式为签约对象提供服务，除了个性化需求服务包外，还有基本公共卫生服务包，门诊基本医疗服务包，“三包”整合互补，为居民提供公共卫生服务项目、常见病和多发病的中藏药诊治、合理用药、就医路径指导等系统性服务。

　　目前在城西区，虎台社区卫生服务中心16支家庭医生团队中，除了配备有全科医生，还有中医、检验科、儿科、理疗、药师、计免等多个专科的医学专业人士。

　　“签约居民除了可以享受到常规免费服务外，还可以根据自己的需求，选择有偿服务包。”虎台社区卫生服务中心主任毛卫平介绍，基本公共卫生服务包涵盖国家和地方增补的公共卫生服务项目及65岁以上老年人健康体检项目，费用由项目补助金承担，签约居民不缴费。门诊基本医疗服务包包括常见病和多发病的中（藏）西医门诊诊治，费用由医保给予一定比例的支持。此外，为了满足居民多层次的健康需求，还提供了个性化的有偿健康服务包。