近日，省政府办公厅印发《青海省健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》(青政办〔2022〕41号，以下简称《实施方案》)，现解读如下。

一、《实施方案》的出台背景及过程

党中央、国务院高度重视人民群众病有所医问题，特别是困难群众基本医疗保障工作，对全面推进多层次医疗保障制度体系建设作出决策部署，形成了以基本医疗保险为主体，医疗救助托底，医疗保险、商业健康保险等共同发展为补充的医疗保障体系，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。随着经济社会发展，人民群众对医疗保障需求的日益增长，医保制度功能发挥和群众期盼还有一定差距，托底保障功能不强、一些大病重病患者负担较重等问题逐步显现。2021年8月，中央全面深化改革委员会审议通过《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，国务院办公厅于同年10月正式印发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)，要求各地持续深化改革，切实减轻重特大疾病患者医疗费用负担，健全防范化解因病致贫返贫长效机制。根据国家要求和我省实际，省医疗保障局研究制定了《青海省健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》，初稿形成后，广泛征求了有关单位和部门意见建议，并结合征求的意见建议作了修改完善，经省政府研究同意后正式印发实施。

二、《实施方案》提出的目标任务

《实施方案》坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，补齐保障短板。妥善解决困难群众基本医疗需求，坚持尽力而为、量力而行。聚焦困难群众重特大疾病风险防范化解，做好困难群众和困难状况的精准识别，强化三重制度综合保障，实事求是确定待遇标准，精准实施分类救助，切实减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。到2025年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、职工互保、慈善捐赠等共同发展的医疗保障体系，编密织牢医疗保障安全网。

三、政策措施

《实施方案》确定在实现与医疗救助省级统筹、巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴政策有序衔接的基础上，进一步完善了我省重特大疾病医疗保险和救助政策。

(一)医疗救助对象范围。医疗救助对象为具有本省户籍的困难职工和城乡居民，包括特困供养对象、孤儿、城乡最低生活保障对象、低收入家庭中的重度残疾人(含享受残疾人生活补贴的重度残疾人)、重点优抚对象、低收入家庭成员(含低保边缘家庭成员)、支出型贫困家庭成员、事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(以下简称农村易返贫致贫人口)。其中，事实无人抚养儿童、艾滋病病毒感染儿童按照孤儿医疗救助政策落实待遇;农村易返贫致贫人口按照低收入家庭成员医疗救助政策落实待遇。

(二)强化三重制度综合保障。一是确保困难群众应保尽保。对低保边缘家庭成员中的未成年人参加居民医保个人缴费部分，按当年个人缴费标准的50%给予资助;2022年至2025年，农村易返贫致贫人口参加居民医保个人缴费部分，逐年按80%、70%、60%、50%递减的比例给予资助。开通医疗救助对象、过渡期内稳定脱贫人口全年参加居民医保缴费绿色通道，不受居民医保参保缴费期政策限制。二是促进三重制度互补衔接。夯实基本医保主体保障功能。将城乡居民大病保险起付线统一为年度内累计达到12000元，政策范围内报销比例80%，不设封顶线;对特困供养对象、孤儿、低保对象、返贫致贫人口实施大病保险起付线降低50%，报销比例提高5%的倾斜保障政策。增强医疗救助托底功能，最大限度防止因病返贫、因病致贫;具有多重救助身份的人员，按就高不就低的原则享受待遇。

(三)夯实医疗救助托底保障。一是坚持救助基本。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上与基本医保支付范围相符。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入医疗救助保障范围。二是合理确定住院救助水平。低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，年度内累计超过2500元以上政策范围内的医疗费用按60%救助;支出型贫困家庭成员在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，年度内累计超过6000元以上政策范围内的医疗费用按50%救助。每人每年最高救助限额为2万元。三是统筹完善托底保障措施。救助对象在定点医疗机构住院发生的医疗费用，经基本医保、大病保险、住院医疗救助、各类补充医疗保险报销后，个人负担费用仍然较大的，按规定给予倾斜救助。

(四)健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制。一是健全因病返贫致贫双预警机制。在现有预警监测人员的基础上，将参保职工个人年度累计负担医疗费用超过全省上年全口径城镇就业人员平均工资的，纳入医保部门因病致贫预警监测范围。定期将因病返贫和因病致贫预警监测数据推送同级乡村振兴和民政部门，乡村振兴、民政部门将符合条件的人员分别纳入救助对象范围后，医保部门按政策规定给予救助。二是建立依申请救助和追溯救助机制。对支出型贫困家庭成员建立依申请救助机制，规范申请程序，畅通申请渠道。支出型贫困家庭成员自认定之日起向前追溯180日内发生的住院医疗费用，按规定报销。

(五)积极引导慈善等社会力量参与救助保障。一是发展壮大慈善救助。鼓励慈善、其他社会组织等设立重病、大病救助项目，发挥对基本医保的补充救助作用。二是支持开展职工互保。支持深入开展职工医疗互助保障，对建档困难职工本人或家庭成员医疗费给予一定的专项帮助救助。三是鼓励商业健康保险发展。鼓励商业保险机构坚持健康保险保障属性，补充和满足基本医疗保障以外的保障需求。

(六)规范经办管理服务。加快推进一体化经办，规范经办流程，推动实行“一站式”服务、“一窗口”办理，提高结算服务便利性。完善协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任，规范医疗服务行为，维护参保人员合法权益。保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全。提高综合服务管理水平，引导困难群众规范就医，促进合理就医。强化医疗服务管理，实行“先住院后结算”。规范转诊就医，优化异地转诊、异地安置的救助对象备案和结算工作。

四、《实施方案》的组织实施

《实施方案》从着力加强组织领导，加强部门协作，强化基金预算管理，加强基层能力建设等四个方面，扎实推进各项保障政策落地落实，惠及群众。一是加强组织领导。建立重特大疾病保障工作机制，按照省负总责、市(州)、县(区)抓落实的工作格局，层层压实责任，周密组织实施。二是加强部门协作。建立多部门协调机制，明确了医疗保障、民政、财政、卫生健康、税务、银保监部、乡村振兴、工会等部门工作职责，合力抓好政策落实。三是强化基金预算管理。保障基金运行安全，拓宽基金筹资渠道，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，提高医疗救助使用效率。四是加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，实现省、市、县、乡、村全覆盖，积极引入各类社会力量参与经办服务，持续推动经办服务下沉，提升经办服务和信息化水平，加强医疗救助政策宣传解读，提升基层经办队伍服务能力水平。