(2021年3月13日)
为深入贯彻落实党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，加快建成全省覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续、多层次的医疗保障体系，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，促进健康青海建设，根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，结合我省实际，制定如下实施意见。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及省委十三届六次、七次、八次、九次全会精神，坚持以人民健康为中心，遵循保基本、可持续、防风险、促公平、兜底线、强治理、求高效的原则，完善医疗保障体制机制，统筹医学、医疗、医保、医药、医院“五医”联动，切实增强医疗保障的公平性、协调性，实现精细精准精确化管理，让人民群众得实惠、医疗机构得发展、医护人员得激励、党和政府得民心。
到2025年，实现城乡居民和职工基本医疗保险省级统筹，健全重大疾病医疗保险和救助制度；建成全省统一的医保信息系统，在全国范围内实现异地就医门诊和住院费用直接结算；基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。
到2030年，人人享有医疗保障，城乡居民、职工医疗保险制度健全完善，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升;基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策无缝衔接、统一规范、成熟定型;全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业医疗保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。
二、建立全省统一的医疗保障制度体系
(一)巩固完善全民医保。完善参保、缴费、待遇政策。推动基本医疗保险、大病保险和医疗救助制度有机统一。建立参保登记与缴费、欠费与补缴有机衔接的工作机制，完善新业态和灵活就业人员参保缴费方式，依法推进全民参保。
(二)巩固提高基本医疗保险统筹层次。推行职工基本医疗保险制度省级统筹，建立绩效考核和日常监管机制，实现参保缴费、待遇保障、基金管理、经办服务、信息系统“五统一”。探索推进市(州)级以下医疗保障部门垂直管理。
(三)实行医疗救助省级统筹。研究制定青海省医疗救助省级统筹实施方案，统一救助政策，规范救助制度和程序，推进医疗救助省级统筹。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围、内容、标准，逐步提高医疗救助限额，增强医疗救助托底保障功能。
(四)建立防范和化解因病返贫致贫长效机制。加强医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴战略政策有效衔接，发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能，合理控制政策范围内自付费用比例。加强动态管理，常态化监测个人负担费用，做到因病返贫致贫人口早发现、早预警、早分析、早救助。
(五)发展多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助保障功能，完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。大力推行商业医疗保险，鼓励社会慈善捐赠，统筹调动社会慈善救助力量，支持医疗互助有序发展。拓展“基本医保+”保障模式，着力解决重特大疾病、罕见病、高原性疾病患者医疗负担过重问题。
三、完善公平适度的待遇保障机制
(六)健全基本医疗保险门诊保障制度。分类实施，稳步推进，调整完善城乡居民基本医疗保险普通门诊保障机制。稳妥改革职工个人账户，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。建立门诊共济保障机制，增强门诊保障能力。
(七)完善门诊特殊病慢性病保障机制。统一职工和城乡居民门诊特殊病慢性病病种，规范认定程序，统一管理服务和用药范围，扩大保障范围，提高保障水平。
(八)落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，落实基本制度、基本政策、“三个目录”(基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录)及基金支付和项目标准。规范政府决策权限，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。现有政策超出待遇清单授权范围的，依法依规逐步过渡到国家基本制度框架中。
(九)建立重大疫情医疗救治费用保障机制。建立应对突发重大疫情医保应急预案和医保基金预拨制度，健全医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医、医疗机构不因支付政策影响救治。
四、健全稳健可持续筹资运行机制
(十)完善医保筹资分担和调整机制。建立缴费与经济社会发展水平、城乡居民人均可支配收入、待遇水平相挂钩的机制，职工个人和用人单位、城乡居民个人和政府医保筹资缴费责任，优化基本医疗保险筹资结构。按照各级政府财政事权和支出责任划分，落实财政对基本医疗保险及医疗救助筹资责任，加强医保基金征缴工作。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。
(十一)加强医保基金预算管理和风险预警。科学合理编制基金收支预算，加强预算执行监督，强化预算绩效管理，建立医保基金收支平衡机制和基金运行风险预警评估机制。建立医保统计分析报告制度，为完善医保政策和宏观决策提供数据支撑。
五、建立管用高效的医保支付机制
(十二)建立医保目录动态调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求，按照国家统一部署和规定，适时完善医保药品、诊疗项目和医用耗材目录，及时将符合政策规定的纳入医保。
(十三)支持中藏(蒙)医药健康发展。结合疾病谱变化和群众用药习惯，优先将临床使用率高、安全有效的藏(蒙)等民族药品及符合条件的中藏(蒙)医院自制制剂、诊疗项目纳入医保;在同等条件下，提高中藏(蒙)医门诊诊查费标准，增加的诊查费用由城乡居民医保基金和个人按比例分担。
(十四)完善医保总额控费制度。健全医保经办机构与医疗机构协商谈判机制，探索建立区域点数法总额预算与总额预算控制相结合的制度，健全完善与医疗质量、药品招采使用管理、协议履行绩效考核结果相挂钩的医保总额付费制度，加强成本核算和控费管理，控制医疗费用不合理增长。
(十五)持续推进医保支付方式改革。推行多元复合式医保支付方式改革，加强医疗机构临床路径和病案规范化管理，加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费试点，适时在全省范围内全面推开。完善医疗康复和慢性精神疾病按床日付费、门诊特殊病慢性病按人头付费。开展区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费试点，探索符合中藏(蒙)医药特点的支付方式。
(十六)推进紧密型医联体健康发展。制定和完善紧密型医联体指标体系和考核办法，加强监管考核。探索对紧密型医联体实行总额付费，结余留用，超支不补。建立医保基金预付制度，促进紧密型医联体加快发展。
(十七)强化医保协议管理。深化“放管服”改革，完善定点医药机构纳入退出机制，积极推行网上办理，加强事中事后监管，畅通退出机制。完善医保定点医药机构管理办法和协议履行绩效考核办法，加强日常监管和绩效管理。
六、健全严密有力的基金监管机制
(十八)建立健全医保基金监管体制。健全基金监管体制机制，加强监管能力建设。完善医保内控机制，健全医保基金内部审计制度，统一全省医保费用审核规则。严格落实协议管理、费用监控、稽核审核等责任。
(十九)创新医保基金监管方式。建立省内医保基金监管飞行检查制度。引入第三方力量参与基金监管，推行医保社会监督员制度，实现定点医药机构监管全覆盖。建立医保基金绩效评价体系，实施基金运行全过程绩效管理。大力推行“互联网+”、人脸识别等新技术应用，完善医保智能监控功能，对定点医药机构诊疗行为和药品、医用耗材购销存实施全程监管。
(二十)依法追究欺诈骗保责任。建立健全医保基金监督管理制度，按照监管权限、程序、处罚标准，依法开展监管。加强部门联合执法，完善打击欺诈骗保部门联席会议制度。建立追责问责制度，对定点公立医药机构欺诈骗保行为相关责任人，依法依规依纪追究党纪政务责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。严惩医保部门内外勾结、欺诈骗保行为。
(二十一)推进医保信用体系建设。建立医保信用体系，逐步将定点医药机构、药品生产及配送企业、医保经办服务机构等纳入青海信用管理体系。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、住院次均费用及费用结构信息。加强和规范医疗保障领域守信联合激励和失信联合惩戒对象名单管理工作，集中向社会公示医保信用评价结果和违规违纪违法行为不良信息。建立定点医药机构和个人诚信档案，对失信单位及个人实施监督。
七、协同推进医药服务供给侧改革
(二十二)深化药品(耗材)集中采购使用改革。完善药品(耗材)集中采购和使用管理制度，国家集采的药品(耗材)执行国家统一价格，并确保落实落地;国家尚未组织的，通过建立全省统一招采平台开展招采；对用量较少、不宜全省统一组织招采的，通过组建采购联盟招采。以医保支付为基础，强化公立医院药品(耗材)采购和使用监管。加快推进医保与医药企业直接结算货款。支持和鼓励民营医疗机构、零售药店参与集中带量采购。
(二十三)完善医药服务价格调整机制。完善医疗服务项目准入制度，审核新增医疗服务价格项目。综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价等手段，强化医药价格常态化监管。按照设置启动条件、评估触发实施、有升有降调价、医保支付衔接等基本路径，开展调价评估，动态调整医疗服务价格，提高体现医务人员劳动创造价值的服务价格。
(二十四)增强医药服务的可及性。落实政府办医责任，建立布局合理、管理规范、运行高效的医疗卫生服务体系。完善医院内部法人治理结构，强化综合监管，规范医疗服务行为。强化基层医疗机构全科医疗服务，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”服务。完善区域公立医院医疗设备配置管理，严控超常超量配备。健全短缺药品保供稳价、监测预警和分级应对体系。
(二十五)推进基层医疗服务能力建设。发挥医联体以强带弱作用，强化基层医疗机构服务功能。降低基层医疗机构住院门槛，推进分级诊疗制度有效落实。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，加强处方管理，促进合理用药。全面推行特殊病、慢性病长处方制度。推进公立医院薪酬制度改革，完善内部搞活分配机制，优化医疗机构收入结构，促进公立医院良性发展。
八、优化医疗保障公共管理服务
(二十六)优化医疗保障公共服务。建立全省统一的医保政务服务事项清单制度，推进医保服务标准化。推行一站式服务、一窗口办理、一单制结算，实现医保服务便捷化。建立全省统一的医保服务热线，全面实施医保政务服务“好差评”制度，持续开展医保经办服务领域作风问题专项整治。
(二十七)加快医保信息化标准化建设。有效整合资源，建立全省统一的医疗保障信息系统，加快推进医保标准化建设，着力打造医保、医疗、药品、预算、税务“五位一体”医保服务信息平台，实现互联互通、信息共享。
(二十八)完善医保异地就医直接结算制度。完善异地就医直接结算制度，同步推进门诊和住院异地就医直接结算。建立异地就医直接结算考评机制，强化异地就医费用监管。
(二十九)加强医疗保障经办能力建设。构建全省统一的医疗保障经办管理体系，打造与新时代医保公共管理服务要求相适应的专业化队伍。加强医保公共管理服务能力配置，建立与管理服务、绩效挂钩的激励约束机制。大力推进经办服务下沉，实现省、市(州)、县(市、区、行委)、乡镇(街道)、村(社区)全覆盖。充分发挥乡村(社区)医生作用，协助落实医保待遇。
(三十)构建医保治理新格局。建立完善医保工作协作机制，加强与商业保险机构、社会组织的合作，鼓励高校、智库、科研院所等参与医疗保障政策研究。探索建立医保部门与医疗机构管理人员互派制度。聘请社会各界代表参与医疗保障改革体验，加强对医保政策、基金监管、经办服务的监督。
九、组织保障
(一)加强党的领导。各级党委和政府要高度重视医疗保障制度改革，把党的领导贯穿到医疗保障改革发展全过程，健全工作机制，压实工作责任，确保各项改革任务如期完成。
(二)强化协同配合。加强部门沟通，建立协同机制，深化“五医”联动改革。省医疗保障局负责统筹推进全省医疗保障制度改革，会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各市(州)全面落实改革任务。
(三)加大宣传力度。各地区各部门要主动做好医疗保障政策宣传解读，加强舆情监测，及时回应社会关切，合理引导预期。重要改革事项要广泛听取意见建议，做好风险评估。
(四)切实抓好落实。各市(州)党委和政府要将改革任务作为重大民生工程，贯穿于各项工作之中，抓好贯彻落实。各地区不再层层制定落实措施。遇到重大情况，及时向省委省政府请示报告。
