注:本文件已于2024年12月4日废止。废止依据、理由和时间，请查阅《青海省人民政府关于公布省政府及省政府办公厅行政规范性文件清理结果的通知》（青政[2024]52号)。

各市、自治州人民政府,省政府各委、办、厅、局:

为深入贯彻落实《中华人民共和国中医药法》和《青海省人民政府关于印发深化医药卫生体制改革综合试点方案的通知》(青政〔2015〕15号)精神,充分发挥中藏蒙医药特色优势,更好地服务各族群众健康,根据《青海省公立医院综合改革实施方案》等医改系列文件要求,结合我省中藏蒙医药工作实际,经省政府同意,现就公立中藏蒙医医院综合改革工作提出以下意见。

一、建立中藏蒙医药补偿机制,实行差别化的鼓励政策

(一)健全经费补偿机制。全省公立中藏蒙医医疗机构全部取消药品加成(中藏药饮片、中藏药院内制剂除外),实行药品零差率销售,公立医院取消药品加成减收的合理收入,通过调整医疗服务价格、财政补助、医院控制运行成本三个渠道解决。在加强预算管理、全面核定收支的基础上,综合考虑医院医疗服务收入、取消药品加成减收收入、运行成本等因素,合理确定公立医院财政补偿,补偿经费原则上由同级财政承担,省财政通过一般转移支付给予适当补助。落实政府对公立中藏蒙医医院的投入倾斜政策,支持公立中藏蒙医医院加快发展。(省财政厅牵头,省发展改革委、省卫生计生委、各级政府配合)

(二)实行鼓励使用中藏蒙医药的医保政策。在基本医疗保险制度中鼓励使用中藏蒙医药服务,对公立中藏蒙医医院实行差别化政策。逐步扩大纳入医保支付的中藏医医院中藏药制剂、中藏蒙医非药物诊疗技术范围,鼓励提供和使用适宜的中藏蒙医药服务。按照《青海省人民政府办公厅关于印发进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》(青政办〔2013〕259号),适当放宽中藏蒙医医院的平均住院日,合理确定中藏蒙医医院的医保付费总额控制指标,引导医疗机构运用成本相对较低、疗效相对较好的诊疗项目,发挥中藏蒙医药“简、便、验、廉”的特色和优势。(省人力资源社会保障厅牵头,省卫生计生委配合)

(三)鼓励使用中藏药院内制剂。各中藏蒙医医院要严格按照药监部门相关规定配制医疗机构制剂。各地要充分考虑中藏药制剂价格形成机制和管理成本,形成鼓励使用中藏药制剂的有效机制,中藏药饮片和中藏药院内制剂保留加成。各级中藏蒙医医院计算药占比不包括中藏药饮片和中藏药院内制剂。(省卫生计生委牵头,省食品药品监管局配合)

二、积极推动中藏蒙医医院参与分级诊疗工作

(四)明确公立中藏蒙医医院功能定位。三级中藏医医院主要是充分利用中藏医药技术方法和现代科学技术,提供危急重症、疑难复杂疾病的中藏医诊疗服务和中藏医优势病种的中藏医门诊诊疗服务。二级中藏蒙医医院主要是提供区域内常见病、多发病、慢性病中藏蒙医诊疗,急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。(省卫生计生委牵头)

(五)制定中藏医常见病出入院和双向转诊标准。2018年选择高血压、糖尿病、萎缩性胃炎等中医14种、藏医11种疾病制定中藏医转诊指征(见附件)在各级中藏医医院推广;2019年扩大分级诊疗病种数量,2020年力争中藏医分级诊疗病种达到30种。(省卫生计生委牵头)

(六)鼓励到中藏蒙医医疗机构就诊。在分级转诊工作中发挥中藏蒙医药特色优势,基层患者可以选择直接去二级中藏蒙医医疗机构就诊。县级及县级以下医疗卫生机构中,中藏蒙医诊疗量占同级总诊疗量的比例要不小于30%。鼓励各级医疗机构将中藏蒙医治疗有优势的疾病患者转至中藏蒙医医疗机构就诊。区别对待中藏蒙医医院的门诊服务,不对中藏蒙医医疗机构门诊量进行限制。(省卫生计生委牵头)

(七)组建中藏医医联体。以省中医院为主体,与市县(区)级中医院组建中医医联体,开展集团化和托管试点,整合重点专科资源,建立中医专科联盟,探索开展省域内中医医联体工作;以省藏医院为主体,与六州藏(蒙)医医院及县级藏(蒙)医医院组建藏医医联体,开展省域内藏医医联体工作。中藏医医联体内允许中藏药制剂调剂使用,医联体内实行转诊不计入转诊率。(省卫生计生委牵头,省食品药品监管局配合)

(八)探索县乡村中藏蒙医医疗卫生服务一体化。在各市(州)选择1个县开展县乡村中藏蒙医服务一体化改革试点工作,由县中藏蒙医医院托管乡镇卫生院中藏蒙医科、中藏蒙药房和村卫生室的中藏蒙医药工作,对被托管方在组织管理、人才队伍、信息支撑、考核监督四大体系建设上进行帮扶,做到“三有”、“六不变”。“三有”即被托管单位有中藏蒙医科、中藏蒙药房、中藏蒙医药人员;“六不变”即公益性质不变、人员身份不变、职责不变、资产权属关系不变、政府投入不变、隶属关系不变。县中藏蒙医医院制剂在一体化体系中调剂使用,实行县乡村中藏蒙医药工作统一管理。(省卫生计生委牵头,省食品药品监管局、各市州政府配合)

三、提升市(州)、县级医院中藏蒙医药服务能力

(九)加强市(州)、县级中藏蒙医重点、特色专科建设。每个市(州)、县级中藏蒙医医院要选择中藏蒙医特色突出的临床专业科室进行重点建设,加强预防、养生、保健、康复服务功能,探索将医疗和预防、养生、保健、康复服务相结合,努力构建中藏蒙医药综合服务模式。制定实施适应基本医疗需求、符合市(州)、县级医院实际的中藏蒙医优势病种、中藏蒙医诊疗方案,推广应用中藏蒙医医疗技术。加强全省妇幼保健机构中藏蒙医药工作,利用2年时间,在全省所有县(市、区)妇幼保健机构中设立中藏蒙医科。(省卫生计生委牵头,省财政厅、各市州政府配合)

(十)加强中藏蒙医药人才队伍建设。加强中医、藏医、中西医结合、藏西医结合、藏医护理等人才培养。通过定向培养、转岗培训、提升学历等方式,加大中藏蒙医全科医生培养力度,逐步向全科医生规范化培养过渡。加大中藏蒙医住院医师规范化培训力度,到2020年,基本建立住院医师规范化培训制度。加强省中医院、省藏医院中藏医全科医生规范化培养基地建设和管理。做好市(州)县级中藏蒙医医院人员配备和岗位设置工作,中医类别执业医师占执业医师总人数比例不低于60%。对临床类别医师进行中藏蒙成药合理应用和适宜技术等中藏蒙医药知识与技能培训。遵循中藏蒙医药人才成长的特殊规律,推行“读经典、跟名师、做临床”的培养模式,开展省级名老中藏蒙医药专家学术经验继承工作。加大领军人才、创新人才引进和培养力度,积极培养或引进中藏蒙医药学科带头人。本着支持中藏蒙医药事业发展的原则,根据实际需求,在高级岗位设置、聘任中对中藏蒙医药人员给予一定的政策倾斜。在个人自愿的情况下,按照组织程序,可适当延长具有副教授及以上职称的名老中藏蒙医退休年龄至65岁。在中藏蒙医系统内,建立名医评选机制。(省卫生计生委牵头,省教育厅、省人力资源社会保障厅、各市州政府配合)

四、保障措施

(十一)加强组织领导。公立中藏蒙医医院综合改革工作由省医改领导小组负责统筹协调、组织实施和督促推进。各地政府负主体责任,分解任务,切实保证公立中藏蒙医医院综合改革工作稳步推进。

(十二)加强统筹协调。县级以上人民政府要加强对中藏蒙医药工作的领导,建立由卫生计生、发展改革、财政、编办、人力资源和社会保障、食品药品监管、教育、科技等部门组成的中藏蒙医药工作协调机制,研究解决中藏蒙医医院综合改革工作中存在的困难和问题,督促检查相关工作落实情况。各地在制定公立医院综合改革相关政策和推动试点地区制定实施方案时,要充分考虑和体现中藏蒙医药的特点,做好研究、规划、部署、实施和督导工作。

(十三)强化督查落实。省医改领导小组要加强对各地区公立中藏蒙医医院综合改革工作的检查和指导,加大工作督查力度,保证各项工作顺利推进、任务全面落实。

全省公立中藏蒙医医院综合改革其它方面工作按照我省医改系列文件要求执行。

本意见自2017年12月15日起施行。

附件:中藏医双向转诊相关病种及转诊指征(试行)

(发至县人民政府)

2017年11月16日        

附件

中藏医双向转诊相关病种及转诊指征(试行)

一、双向转诊疾病范围

(中医14种)高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、脑血管疾病、慢性肾脏病(CKD)、乙型肝炎、萎缩性胃炎、类风湿性关节炎、椎间盘突出、股骨颈骨折、甲状腺癌、盆腔炎、乳腺癌。

(藏医11种)高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病(CKD)、脑卒中、乙型肝炎、萎缩性胃炎、类风湿性关节炎、椎间盘突出、股骨颈骨折、盆腔炎。

二、双向转诊指征(中医)

(一)眩晕(高血压病)。

1.眩晕的中医辨证分型与症状。

(1)肝阳上亢证。

症状:眩晕,耳鸣,头目胀痛,口苦,失眠多梦,遇烦劳、郁怒而加重,甚则仆倒,颜面潮红,肢麻震颤,舌红,苔黄,脉弦滑。

(2)痰浊上蒙证。

症状:眩晕,头重如裹,或伴视物旋转,胸闷恶心,呕吐痰涎,食少多寐,舌苔白腻,脉弦滑。

(3)气血亏虚证。

症状:眩晕动则加剧,劳累即发,面色淡白,神疲乏力,倦怠懒言,唇甲不华,发色不泽,心悸少寐,纳少腹胀,舌淡苔薄白,脉弱。

(4)肝肾阴虚证。

症状:两目干涩,视力减退,少寐健忘,心烦口干,耳鸣,神倦乏力,腰膝酸软,舌红,苔薄,脉弦细。

(5)瘀血阻窍证。

症状:眩晕,头痛,健忘失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫暗,舌暗有瘀斑,脉涩或细涩。

2.眩晕(高血压病)双向转诊指征。

(1)二级医院转至三级医院指征:初诊高血压转诊指征:

①合并靶器官的损害或有严重的临床症状;

②年轻且血压水平达3级(收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg);

③疑为继发性高血压;

④妊娠和哺乳期妇女;

⑤因诊断需要到上级医院进一步检查。

随诊高血压向二级以上医疗机构转诊指征:

①按治疗方案用药2—3月,血压不达标者;

②血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者;

③血压波动较大,临床处理有困难者;

④随访过程中出现新的严重临床症状;

⑤服药后出现不能解释或难以处理的不良反应;

⑥高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者;

⑦难治性高血压。

(2)三级医院转二级医院指征:

上述情况下,高血压的诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床症状己控制稳定者。

(二)消渴(糖尿病)。

1.消渴的中医辨证分型与症状。

(1)肝胃郁热证。

症状:口干、口苦或口臭,大便秘结,手足心热,形体肥胖(以腹型肥胖为主),郁郁寡欢,或烦躁,怕热,舌质红,苔黄厚或腻,脉滑有力。

(2)热盛津伤证。

症状:口渴欲饮,喜冷饮,心烦,大便干结,形体消瘦,舌质红,苔黄燥少津,脉细滑。

(3)膏浊内阻证。

症状:形体臃肿,肥胖(以腹型肥胖为主),神情倦怠,胸胁痞满,肢体困重,舌体胖大,舌质淡暗或淡红,苔白腻或黄腻,脉沉滑。

(4)气阴两虚证。

症状:口渴,多饮,多尿,倦怠乏力,面色萎黄或少华,可见少气懒言,心悸怔忡,食少纳差,舌淡或红,苔薄或欠润,脉沉细。

(5)气虚血瘀证。

症状:倦怠乏力,气短懒言,头晕目眩,肢体麻木或疼痛,面色少华或晦暗,口唇色暗,舌质暗,见瘀斑或瘀点或舌下脉络瘀滞,脉沉涩。

2.消渴(糖尿病)双向转诊指征。

(1)二级医院转三级医院指征:

①合并严重急慢性并发症者;

②血糖控制差、血糖波动大,空腹血糖大于11.1mmol/L及/

或餐后血糖大于13.9mmol/L者;

③使用2—3种口服药至最大剂量,血糖仍不能控制达标者;

④在降糖治疗过程中反复出现低血糖等;

⑤有严重并发症当地医院无法有效治疗者(如糖尿病足、

糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变等)。

(2)三级医院转二级医院指征:

症状消失,血糖控制稳定,空腹血糖<8.3mmol/L,餐后血糖<10mmol/L,无低血糖及严重急慢性并发症,或急慢性病情缓解、诱因去除、血糖和血压控制平稳的患者。

(三)肺胀(慢性阻塞性肺疾病)   (参照国卫办医函〔2016〕1414号执行)。

(四)冠心病(参照国卫办医函〔2016〕1424号执行)。

(五)脑血管疾病(参照国卫办医函〔2016〕1424号执行)。

(六)(血尿、紫癜肾、水肿、肾衰)慢性肾脏病(CKD)。

1.中医辨证分型与症状。

(1)血尿、紫癜肾的中医辨证分型与症状。

①血热动血证。

症状:发热不退,身现斑疹,心烦失眠,尿血,甚则便血,呕血或咳血,舌绛,苔黄,脉数。

②血瘀动血证。

症状:身现紫斑,色淡暗,或见呕血、咳血、尿血,唇暗,舌紫或有斑点,脉弦涩。

③气不摄血证。

症状:皮下紫斑,或呕血、咳血、便血、尿血,女性可见崩漏,神疲乏力,气短懒言,面色无华,舌淡,脉弱。

④脾肾两虚证。

症状:斑色淡红,稀疏不显,时隐时现,遇劳尤甚,面色萎黄,精神不振,腰膝酸软,肢体浮肿,舌淡胖,脉沉细。

⑤阴虚火旺证。

症状:潮热,五心烦热,失眠,头晕,咽干口燥,时见紫斑,舌红少苔,脉细数。

(2)水肿的中医辨证分型与症状。

①脾肾阳虚水停证。

症状:全身浮肿,腹大胸满,畏寒肢冷,神倦乏力,纳少腹胀,小便短少,舌淡胖,边有齿痕,苔白,脉沉细。

②气阴两虚证。

症状:全身浮肿,神疲气短,面色无华,腹胀纳差,手足心热,腰酸腰痛,舌红少苔,脉沉细。

③湿热内蕴证。

症状:浮肿较剧,腹大胀满,胸闷烦热,气粗口干,大便干结,小便短黄,舌红,苔黄腻,脉滑数。

④血瘀内停证。

症状:面色黧黑,肌肤色暗,尿少浮肿,舌暗,苔薄腻,脉濡。

(3)肾衰的中医辨证分型与症状。

①脾肾气虚证。

症状:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰膝酸软;或伴脘腹胀满,大便稀溏,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。

②气阴两虚证。

症状:倦怠乏力,腰膝酸软,口干咽燥,五心烦热;或伴夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉。

③肝肾阴虚证。

症状:头晕头痛,腰膝酸软,口干咽燥,五心烦热;或伴大便干结,尿少色黄,舌淡红,少苔,脉弦细或弦数。

④阴阳两虚证。

症状:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰膝酸软;或伴夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。

⑤湿浊证。

症状:恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆;或伴脘腹胀满,口中粘腻,舌苔厚腻。

⑥湿热证。

症状:恶心呕吐,身重困倦,食少纳呆,口干口苦;或伴脘腹胀满,口中粘腻,舌苔黄腻。

⑦水气证。

症状:全身浮肿,尿量少;或伴心悸,气促,甚则不能平卧。

⑧血瘀证。

症状:面色晦暗,腰痛;或伴肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉涩或细涩。

⑨浊毒证。

症状:恶心呕吐,口有氨味,纳呆,皮肤瘙痒,尿量少;或伴身重困倦,嗜睡,气促不能平卧。

2.(血尿、紫癜肾、水肿、肾衰)慢性肾脏病(CKD)双向转诊指征。

(1)二级医院转三级医院指征:

①GFR小于30ml/min/1.73m²(CKD分期为4期或5期),或诊断尚未明确的转三级医院确诊;

②24小时尿蛋白定量大于或等于1.0g/24小时;

③24小时尿蛋白定量大于或等于0.5g,伴有血尿,需肾活检明确诊断者;

④单纯镜下血尿或肉眼血尿,需肾活检明确诊断者;

⑤GFR持续降低25%以上并分期变化,或一年内GFR持续降低15ml/min/1.73m²以上;

⑥尽管治疗中至少使用了三种降压药,但是高血压控制依然不佳,已知或怀疑存在罕见或遗传性CKD病因;

⑦怀疑存在肾动脉狭窄;

⑧肾替代治疗出现严重并发症或建立血管通路困难者;

⑨伴有泌尿系梗阻的CKD患者先转诊至肾内科,待病因明确,确有泌尿外科疾病者转泌尿外科专科治疗。

(2)三级医院转二级医院指征:

①慢性肾脏病1—4期,病因明确,无严重并发症如严重贫血、肾性骨病、高铁血症、严重酸中毒、心衰等,治疗方案已制定;

②慢性肾脏病5期,进入肾替代治疗,无严重并发症,当地医院有透析条件的。

(七)肝著(病毒性肝炎)。

1.肝著的中医辨证分型与症状。

(1)湿热壅盛证。

症状:胁肋胀痛,身目俱黄,口苦口粘,胸闷纳呆,恶心呕

吐,小便黄赤,大便不爽,或兼有身热恶寒,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。

(2)肝郁气滞证。

症状:两胁疼痛,或胁下肿块,腹胀不舒,脘痞便溏,嗳气频作,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉弦。

(3)肝郁脾虚证。

症状:胁肋胀痛,脘闷腹胀,或见胁下肿块,倦怠乏力,纳差,大便不实或溏,舌苔薄白,脉弦细。

(4)寒湿困脾证。

症状:右胁疼痛,胁下肿块,脘腹痞满,下肢微肿,精神困倦,畏寒懒动,食少便溏,苔白滑或白腻,脉缓或濡细。

(5)肝脾血瘀证。

症状:右胁刺痛,或见胁下肿块,按之痛甚,腹大坚满,脉络怒张,面颊胸壁有血痣,丝状红缕,手掌赤痕,口干不欲饮,唇色紫褐,舌质紫红或青紫,或有瘀点瘀斑,脉细涩。

(6)肝肾阴虚证。

症状:肝区隐痛,腹胀纳差,倦怠乏力,头晕目胀,口干口苦,心烦失眠,舌质红,苔少或无苔,脉弦细或细数。

2.肝著(病毒性肝炎)双向转诊指征:

(1)二级医院转三级医院指征:

①既往未行HBV-DNA及肝纤维化指标检查,诊断分期不明确;

②需要肝脏细胞活检明确诊断;

③肝炎按常规方案治疗病情仍没有缓解;

④肝炎导致失代偿期肝硬化;

⑤肝功能重度损害或肝功能衰竭;⑥肝炎合并其他脏器疾病或并发症。

(2)三级医院转二级医院指征:

经上级医院检查确诊或治疗好转的病人,并发症、合并症明显改善可回基层医院继续治疗。基层医疗卫生机构应尽量选用国家基本药物或我省实施国家基本药物制度增补目录中的药物。

(八)胃脘痛(慢性萎缩性胃炎)。

1.胃脘痛的中医辨证分型与症状。

(1)肝胃不和证。

症状:胃脘胀满,痞闷疼痛,两胁作胀,嗳气,烧心,泛吐酸水,纳呆口苦,神疲乏力,舌质红,苔黄或白,脉弦细。

(2)脾胃湿热证。

症状:胃脘痞满胀痛,食欲不振,口苦口粘,泛酸,烧心,大便不爽,舌红,苔黄腻,脉弦滑或濡滑。

(3)肝胃郁热证。

症状:胃脘灼痛,痛势急迫,心烦易怒,泛酸嘈杂,口干口苦,大便干,舌质红,苔黄,脉弦数。

(4)脾胃虚弱证。

症状:胃脘隐痛,喜温喜按,纳食不消,食后痞胀,嗳气,

纳呆便溏,倦怠乏力,舌质淡红或胖嫩,边有齿痕,舌苔白或厚腻,脉细弱。

(5)胃阴亏虚证。

症状:胃脘隐痛或灼痛,饥不欲食,口干口苦,咽燥,嘈杂,泛酸,手足心热,大便秘结,舌质红,舌苔少或光剥无苔,有裂纹,脉细数。

(6)胃络瘀阻证。

症状:胃脘痞胀疼痛,痛处固定如针刺,拒按,面色晦暗,舌质紫暗,有瘀斑,脉弦涩。

2.胃脘痛(慢性萎缩性胃炎)双向转诊指征。

(1)二级医院转三级医院指征:

①既往虽胃镜诊断,但未能行病理学检查确诊,此次应行病理学检查以明确诊断;

②伴恶性贫血;

③临床症状改善不明显,体重下降;

④萎缩性胃炎伴有肠上皮化生,或低级别瘤变、高级别瘤变等癌前病变者;

⑤萎缩性胃炎按常规方案治疗病情仍没有缓解者或逐渐加重;

⑥萎缩性胃炎合并有门螺杆菌感染经初次治疗后耐药者;

⑦萎缩性胃炎伴有其他脏器疾病或并发症。

(2)三级医院转二级医院指征:

经上级医院检查确诊或治疗好转的病人,并发症、合并症明显改善可回基层医院继续治疗。基层医疗卫生机构应尽量选用国家基本药物或我省实施国家基本药物制度增补目录中的药物。

(九)痹证(类风湿性关节炎)。

1.痹证的中医辨证分型与症状。

(1)行痹。

症状:关节、肌肉疼痛,屈伸不利,疼痛呈游走性,多见于上肢关节,可见发热、恶风等表证,舌苔薄白,脉浮或浮滑。

(2)痛痹。

症状:关节、肌肉疼痛,遇寒则剧,得热痛减,关节拘紧,屈伸不利,疼痛固定而怕冷,舌质淡,苔薄白,脉弦紧。

(3)着痹。

症状:关节、肌肉疼痛酸楚,重着麻木,肿胀明显,关节活动受限,多见于下肢关节,舌质淡,舌苔白腻,脉濡缓。

(4)风湿热痹。

症状:关节、肌肉疼痛呈游走性,痛处灼热红肿,痛不可触,得冷稍舒,可见皮下结节或红斑,常见有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安,舌淡红,苔黄或黄腻,脉滑数或浮数。

(5)痰瘀痹阻证。

症状:痹证日久,关节、肌肉疼痛如刺,固定不移,或关节紫暗、肿胀,肌肤顽麻或重着,或关节僵硬,有硬结、瘀斑,面色暗黑,眼睑浮肿,或胸闷多痰,舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,苔白腻,脉弦涩。

(6)肝肾不足证。

症状:痹症日久不愈,关节、肌肉疼痛,屈伸不利,或变形,形体消瘦,腰膝酸软,或畏寒肢冷,阳痿遗精,或骨蒸劳热,心烦口渴,舌质淡红,苔薄白或少津,脉沉细弱或细数。

2.痹证(类风湿性关节炎)双向转诊指征。

(1)二级医院转三级医院指征:

①没有条件完成类风湿性关节炎必检项目:RF(类风湿因子)、抗CCP、自身抗体六项、ENA多肽谱、CRP、ESR、关节彩超或关节核磁等检查,可转上级医院;

②类风湿关节炎合并其他脏器疾病者;

③类风湿关节炎重度活动障碍或难治性类风湿关节炎;

④类风湿关节炎出现严重系统损伤,如心脏、肺间质病变、严重的血液系统损害、关节严重破坏及畸形需手术治疗者;

⑤类风湿关节炎一旦确诊,如基层医疗机构没有慢作用抗风湿药者需立即转诊,以及早治疗。

(2)三级医院转二级医院指征:

①病情稳定、风湿活动基本控制;

②类风湿性关节炎诊断明确,给予患者规范化治疗后病情稳定,需继续治疗者;

③该基层医疗机构必须有抗风湿慢作用药,如甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤多苷片等基础用药。

(十)腰腿痛(腰椎间盘突出症)。

1.腰腿痛的中医辨证分型与症状。

(1)血瘀证。

症状:腰腿痛如针刺,痛有定处,日轻夜重,腰部板硬,俯仰旋转受限,痛处拒按,舌质紫暗,或有瘀斑,脉弦紧或涩。

(2)寒湿证。

症状:腰腿冷痛重着,转侧不利,静卧痛不减,受寒及阴雨加重,肢体发凉,舌质淡,苔白或腻,脉沉紧或濡缓。

(3)肾虚证。

症状:腰酸痛,腿膝乏力,劳则更甚,卧则减轻。偏阳虚者,面色胱白,手足不温,少气懒言,腰腿发凉,或有阳痿、早泄,妇女带下清稀,舌质淡,脉沉细;偏阴虚者,咽干口渴,面色潮红,倦怠乏力,心烦失眠,多梦或有遗精,妇女带下色黄味臭,舌红少苔,脉弦细数。

2.腰腿痛(腰椎间盘突出症)双向转诊指征。

(1)二级医院转三级医院指征:

①腰椎间盘突出症腰痛及下肢疼痛,下肢肌力、感觉减退伴神经症状、腰椎不稳定、椎管狭窄需行腰椎减压植骨融合术或行腰椎间盘微创手术的患者;

②腰椎间盘突出症合并马尾综合症的需行腰椎减压探查的患者;

③老年患者基础情况不佳,合并内科疾病较多需相关治疗,同时需行腰椎间盘手术治疗的患者;

④经卧床休息、理疗及药物治疗无效的患者。

(2)三级医院转二级医院指征:

①腰椎间盘突出诊断明确,无需手术治疗,患者病情平稳,需行理疗、卧床及药物治疗;

②腰椎间盘术后病情平稳,切口愈合良好,需继续伤口护理、换药、拆线及康复训练,处于康复阶段的患者;

③腰椎间盘术后深部感染已明确诊断,病情已控制,病原菌已明确,手术切口已愈合,需长期应用敏感抗生素治疗的患者。

(3)三级医院转基层医院指征:

①腰椎间盘手术后病情平稳,切口愈合良好,处于康复阶段的患者;

②腰腿痛症状轻微,无明显神经症状,无需手术治疗的患者。

(十一)股骨颈骨折。

1.股骨颈骨折的中医辨证分型与症状。

(1)气虚血瘀证。

症状:精神不振,面色无华,头晕目眩,四肢痿软无力;或伤后日久,瘀肿不消,舌淡,脉细无力。

(2)气滞血瘀证。

症状:患肢肿胀,腿部肌肉紧张;或可见皮肤青筋外露,身微热,舌紫暗或有瘀斑,苔薄,脉弦涩。

(3)痰瘀化热证。

症状:患处肿硬、灼热、刺痛,胸闷,或咳黄粘痰,舌暗红,苔黄腻,脉弦涩。

(4)肠燥津亏证。

症状:大便干燥,艰涩难下,腹胀作痛,口渴,舌红少津,脉弦涩。

(5)肝肾不足证。

症状:骨折愈合缓慢,骨质疏松,筋骨痿软无力。

2.股骨颈骨折双向转诊指征。

(1)二级医院转三级医院指征:

①所有类型的股骨颈骨折,没有手术禁忌症者,但是受伤前即无法行走、下肢截瘫或临终患者除外;

②髋关节痛诊断不明确;

③股骨颈骨折合并其他疾病等病情不稳定的患者;

④股骨颈陈旧性骨折,骨折不愈合或延迟愈合者及出现股骨头坏死者。

(2)三级医院转二级医院指征:

①股骨颈骨折无移位,或嵌插型骨折等稳定型骨折,急性期治疗后病情稳定,无需手术治疗,需要继续行牵引治疗、继续康复治疗;

②已行手术治疗,患者病情稳定,需要继续行伤口护理、换药、拆线等,或需要功能锻炼等康复治疗。

(十二)甲状腺癌(参照国卫办医函〔2016〕1446号执行)。

(十三)妇人腹痛(盆腔炎性疾病)。

1.妇人腹痛的中医辨证分型及症状。

(1)湿热瘀结证。

主症:①下腹胀痛或刺痛,痛处固定;②腰骶胀痛;③带下量多,色黄质稠或气臭。

次症:①经期腹痛加重;②经期延长或月经量多;③口腻或纳呆;④小便黄;⑤大便溏而不爽或大便干结。

舌脉:舌质红或黯红,或见边尖瘀点或瘀斑,苔黄腻或白腻,脉弦滑或弦数。

以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。

(2)气滞血瘀证。

主症:①下腹胀痛或刺痛;②情志抑郁或烦躁;③带下量多,色黄或白质稠。

次症:①月经先后不定,量多或少;②经色紫暗有块或排出不畅;③经前乳房胀痛;④情志不畅则腹痛加重;⑤脘腹胀满。

舌脉:舌质暗红,或有瘀点瘀斑,苔白或黄,脉弦。

以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。

(3)寒湿瘀滞证。

主症:①下腹冷痛或刺痛;②腰骶冷痛;③带下量多,色白质稀。

次症:①形寒肢冷;②经期腹痛加重,得温则减;③月经量少或月经错后;④经色紫暗或夹有血块;⑤大便溏泄。

舌脉:舌质黯或有瘀点,苔白腻,脉沉迟或沉涩。

以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。

(4)肾虚血瘀证。

主症:①下腹绵绵作痛或刺痛;②腰骶酸痛;③带下量多,色白质清稀。

次症:①遇劳累下腹或腰骶酸痛加重;②头晕耳鸣;③经量多或少;④经血黯淡或夹血块;⑤夜尿频多。

舌脉:舌质黯淡或有瘀点瘀斑,苔白或腻,脉沉涩。

以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。

(5)气虚血瘀证。

主症:①下腹疼痛或坠痛,缠绵日久;②痛连腰骶,经行加重;③带下量多,色白质稀。

次症:①经期延长或月经量多;②经血淡黯或夹块;③精神萎靡;④体倦乏力;⑤食少纳呆。

舌脉:舌淡黯,或有瘀点瘀斑,苔白,脉弦细或沉涩无力。以上主症具备2项或以上,次症2项或以上,结合舌脉,即可辨证为本证。

2.妇人腹痛(盆腔炎性疾病)双向转诊指征。

(1)二级医院转三级医院的指征:符合以下条件的转三级医院诊治:

①患者一般情况差,病情严重,伴有发热、恶心、呕吐,体温持续升高,需做血培养;

②有合并症者,如盆腔腹膜炎、阑尾炎;

③输卵管卵巢脓肿需做手术者;

④诊断不清,难与子宫内膜异位症、慢性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转鉴别者;

⑤盆腔炎性疾病未得到及时治疗,发生盆腔炎性疾病后遗症(难治性盆腔炎),如反复持续慢性盆腔痛。

(2)三级医院转二级医院指征:

符合以下条件的,转二级医院继续治疗,三级医院予以指导:

①诊断明确,无严重并发症及合并症者;

②临床症状缓解,病情较前好转,需继续治疗者;

③盆腔脓肿术后需进一步治疗者。

(十四)乳腺癌(参照国卫办医函〔2016〕1446号执行)。

三、双向转诊指征(藏医)

(一)查协培病( 高血压病)。

1.二级医院转三级医院指征。

(1)头晕、头胀或头痛,胸背部疼痛、心慌,气短,脉象突而滑;尿色黄,泡沫较大易消散;舌象呈红而粗糙者;

(2)出现阵发性头晕,头胀或头痛,乏力,时有颈项强直、活动不适,血气上壅症状持续多年,脉象突而滑;尿色赤黄,泡沫较大易消散;舌象呈暗红者;

(3)高血压伴有严重的并发症,合并症者;

(4)因病情需要进一步检查确诊者;

(5)血压水平达收缩压≥160mmHg和或舒张压≥100mmHg;

(6)难治性高血压(聚合性查协培病)者;

(7)需要进行系统藏医外治治疗者。

2.转回基层医疗机构诊治指征。

(1)查协培病(高血压病)的诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床症状已控制稳定者;

(2)临床症状缓解或病情稳定者;

(3)检查指标明显改善者。

(二)京尼萨克( 糖尿病)。

1.二级医院转三级医院指征。

(1)消瘦,疲乏无力,体重减轻者;脉弱而细数,尿液浑浊呈白色,沉淀物位于尿液的底部,舌干,苔白而厚者;

(2)口渴、尿频、伴有皮肤瘙痒、视力模糊等并发症;脉弱而细沉,尿液浑浊,舌干,苔厚者;

(3)消瘦需经一步检查者;

(4)需要进一步实验室检查者;

(5)实验室检查空腹血糖大于8.0mmol/L者。

2.三级医院转二级医院指征。

(1)临床症状缓解或病情稳定;

(2)并发症、合并症明显改善;

(3)中或重度糖尿病经治疗后症状改善实验室检查结果好转者;

(4)无住院指征的糖尿病(无任何临床症状的)。

(三)铁布( 慢性阻塞性肺病)。

1.二级医院转三级医院指征。

(1)咳嗽、咳痰、痰成白色泡沫样,脉数而短,尿色淡,有时呈青色,气味小,浑悬物如云状,舌苔黄腻,时而发黑者;

(2)胸疼、胸闷,气短伴呼气性呼吸困难,脉数而空,尿色呈淡黄,有时呈青色,浑悬物如云状;舌苔黄腻,时而发黑者;

(3)需要进一步检查确诊者。

2.三级医院转二级医院指征。

(1)临床症状缓解或病情稳定;

(2)并发症、合并症明显改善;

(3)中或重度铁布病经治后患者症状减轻或消失及各项检查结果好转者;

(4)无住院指征的铁布(无任何临床症状的)。

(四)凯乃( 血尿、紫癜肾、水肿、肾衰)慢性肾脏病(CKD)。

1.二级医院转三级医院指征。

(1)腰酸腿疼、疲乏无力、双下肢及眼睑浮肿,脉沉,尿色灰白或混浊泡沫多,絮状物位于尿液的底部,舌质白,苔厚者;

(2)食欲不振伴恶心腹胀,腰背疼痛、尿频、尿痛、血尿,脉沉而迟,尿色灰白或泡沫混浊,絮状物浓而沙粒状,舌质白,苔厚者;

(3)双侧肾区隐痛伴小便量减少者;

(4)尿液分析检出蛋白尿或血尿者;

(5)生化检出肌酐、尿素氮明显升高者。

2.三级医院转二级医院指征。

(1)临床症状缓解或病情稳定;

(2)并发症、合并症明显改善;

(3)中或重度慢性肾病经治疗后患者自觉症状缓解,实验室检查明显好转者;

(4)无住院指征的慢性肾病(无任何临床症状的)。

(五)萨直布( 脑卒中)。

1.二级医院转至三级医院的指征。

(1)头昏头晕、记忆力减退、肢体麻木、时而口眼歪斜、言语不利,躁扰不安等症状;脉沉,左右不齐;尿液白黄色,轻微浑浊;舌质红暗,舌苔薄白而粗糙者;

(2)起病急,半身不遂而肢体松懈瘫软,活动受限,言语不清或失语、口眼歪斜、昏迷,鼻鼾谈鸣或大小便失禁;脉弱而沉,左右不齐;尿液赤黄,浑浊;舌质红暗,舌苔厚而粗糙者;

(3)颅内出血、梗塞,或进行性脑水肿等病症患者;

(4)病因未明确的、需要进一步评估萨直布病者;

(5)萨直布后遗症治疗效果不明显者;

(6)需要进行系统藏医外治及康复治疗者。

2.三级医院转至二级医院的指征。

(1)生命体征平稳;

(2)按(萨直布病)相关临床实验室检查指标基本正常或平稳;

(3)接收系统藏医外治及康复诊疗后仍需继续住院康复治疗。

(六)赛瓦日恰(股骨颈骨折)。

1.二级医院转三级医院的指征。

(1)股骨颈粉碎性骨折的患者;

(2)股骨颈骨折合并其他疾病影响手术及骨折愈合者;

(3)股骨颈骨折术后不愈合或延迟愈合者;

(4)术后严重影响日常活动者;

(5)股骨颈完全骨折、部分移位或完全移位者。

2.三级医院转二级医院的指征。

(1)急性期治疗后病情稳定,无需行手术治疗,但需要行牵引治疗者;

(2)已行手术治疗病情稳定,需继续行伤口护理、换药、等待拆线者;

(3)需要行功能锻炼帮助恢复者。

(七)凯占(  腰椎间盘突出)。

1.二级医院转至三级医院的指征。

(1)腰背部疼痛,髋关节处刺痛、日轻夜重,咳嗽或打喷嚏时疼痛加剧,俯仰困难,腰部僵硬;脉沉而紧;尿色灰白或混浊泡沫多,絮状物位于尿液的底部;舌质淡,苔黄者;

(2)腰腿麻木,活动受限,腰腿发凉,大小腿外侧肌肉疼痛难忍,受凉或久坐疼痛加重;脉弦细数,尿色灰白或混浊泡沫多,絮状物位于尿液的底部,舌红苔少者;

(3)需要进行系统藏医外治治疗者。

2.三级医院转至二级医院的指征。

(1)凯占病诊断明确,无需特殊治疗,患者病情较平稳者;

(2)临床症状和并发症缓解或明显改善者;

(3)凯占治疗后需休息的患者。

(八)琼乃典布(乙型肝炎)。

1.二级医院转三级医院诊治指征。

(1)乏力、腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等。脉细沉而关脉紧,尿色赤黄,絮状物浓,泡沫小而平,舌苔淡黄者;

(2)脸色灰青、时有下肢浮肿、消瘦等。脉细沉而关脉紧者,尿色暗黄,絮状物浓,舌苔黄而腻者;

(3)既往治疗效果不佳者;

(4)有严重的肝功能损伤,引起AST升高1倍或TBIL升高2倍以上,巩膜黄染者;

(5)抗病毒治疗过程中出现病毒学指标反弹或无应答者,出现治疗用药的严重副作用者。

2.三级藏医医院转二级医院指征。

(1)肝功恢复明显,但未达正常值仍需要继续治疗者;

(2)临床症状缓解或病情稳定者;

(3)检查指标明显改善者。

(九)普如病(萎缩性胃炎)双向转诊指征。

1.二级医院转三级医院指征。

(1)有消化不良、胃胀痛,腹泻,腹胀者。脉弦数,尿色灰白,沉淀物位于尿液的中部,舌质红,苔淡黄;

(2)有食欲不振,恶心,呕吐,胃酸者。脉细数,尿色乳黄色混浊,沉淀物位于尿液的中部,舌质红,苔厚;

(3)消瘦需进一步检查者;

(4)饭后疼痛,空腹疼痛或腹部冰凉感,口干口苦,心烦,失眠者;

(5)需要病理或HP检查者;

(6)胃镜下见有局限性粘膜变白、糜烂、皱襞或凹陷者。

2.三级医院转二级医院指征。

(1)临床症状缓解或病情稳定;

(2)并发症、合并症明显改善;

(3)中或重度萎缩性胃炎治疗后变为轻度萎缩性胃炎者。

(十)真布病( 类风湿性关节炎)双向转诊指征。

1.真布病(类风湿性关节炎)向二级以上医疗机构转诊指征。

(1)持续寒战,周身或部分关节疼痛,肿胀,肌肉酸痛;脉细,尿象微红而浊;

(2)偶盗汗,周身关节及肌腱僵硬,四肢无力,四肢关节游走性痛,疼痛敏感。活动受限或变形,脉沉数,尿象偏黄者;

(3)合并严重的临床症状或关节变形者;

(4)X线示关节破坏或疑为活动期、慢性类风湿性关节炎者;

(5)因诊断需要到上级医院进一步检查者;

(6)血清类风湿因子阳性或抗-CCP、AKA阳性者、血沉(ESR)≥20mm/h、C反应蛋白(C-RP)≥0.8mg/dl者;

(7)治疗1—2个月症状无明显改善者;

(8)类风湿因子和血沉等指标再度出现升高并难以控制者;

(9)病程中出现新的严重临床合并症者;

(10)患者自愿要求藏医诊治真布病(类风湿性关节炎)者。

2.转回基层医疗机构的诊治指征。

(1)临床症状和并发症缓解或明显改善者;

(2)常有轻重不一关节疼痛、肿胀明显减少;

(3)真布病(类风湿性关节炎)治疗后关节疼痛、肿胀、僵硬、检查指标明显改善。

(十一)擦尔乃(盆腔炎)双向转诊指征。

1.二级医院转三级医院指征。

(1)下腹部坠痛、腰骶部酸痛;常在劳累或性交后及月经前后加重者。脉象洪而实,尿色黄而深、味大、有沉淀物、泡沫已散,舌色淡、舌苔微厚;

(2)盆腔粘连引起的不孕者或因分娩,流产,宫腔手术操作,经行房事而引起下腹坠痛及流大量脓性分泌物者。脉象洪而实,尿色黄而深、味大、有沉淀物、泡沫已散,舌色淡、舌苔微厚;

(3)盆腔炎伴有腹膜炎,有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状者或合并泌尿系感染伴排尿困难者;

(4)经期延长、紊乱及阴道不规则流血者;

(5)体征:子宫颈多发纳囊或宫颈二度糜烂伴宫颈重度肥大者,疑宫颈癌前病变或宫颈赘生物需进一步确诊者,盆腔囊肿或附件触及包块者;

(6)辅助检查提示盆腔积液、盆腔包块需行穿刺等进一步确诊者。

2.三级医院转二级医院指征。

(1)临床症状和并发症缓解或明显改善者;

(2)常有轻重不一的下腹胀痛,伴阴道分泌物明显减少者;

(3)急性盆腔炎治疗后变为中、轻度炎症者。