注:本文件已于2024年12月4日废止。废止依据、理由和时间，请查阅《青海省人民政府关于公布省政府及省政府办公厅行政规范性文件清理结果的通知》（青政[2024]52号)。

各市、自治州人民政府,省政府各委、办、厅、局:

《进一步落实分级诊疗工作的实施意见》已经省深化医药卫生体制改革领导小组会议研究审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

2015年6月18日        

(发至县人民政府)

关于进一步落实分级诊疗工作的实施意见

(2015年6月)

按照《青海省深化医药卫生体制改革综合试点方案》的要求,为进一步完善我省分级诊疗制度,制定如下实施意见。

一、总体要求

按照“先易后难,分步实施、稳步推进”的原则,优化医疗资源布局、完善医疗机构功能定位、提高基层医疗机构服务能力,通过制定各级医疗机构诊疗病种范围,分批选择不同类型的疾病,统一双向转诊指征,实现不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。促进各级医疗机构分工协作,合理利用医疗资源,构建以服务为主导和患者为中心的分级诊疗体系。加强监测评估(监测评估表见附件1),巩固基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的就医格局。

二、功能定位

(一)基层医疗机构。提供基本医疗、公共卫生、妇幼保健、计划生育等服务。在基本医疗服务方面,主要承担高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等常见病、多发病的一般诊疗。对诊断明确病情稳定的慢性病提供治疗、康复、护理、复查、随访,传染病发现及转诊服务。

(二)县级医疗机构。主要开展县域居民的常见病、多发病诊疗,急危重症抢救与疑难病转诊,负责基层医疗卫生机构人员培训指导,开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。根据县域内人口和疾病谱信息,加强常见病、多发病相关专业、急诊急救、重症医学、血液透析、儿科、中医、康复、传染病、精神病等临床专科的学科建设,提升县级公立医院的综合服务能力。

(三)三级医疗机构。逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病普通门诊。发挥区域内在急危重症和疑难复杂疾病诊治方面的区域辐射和带动作用。建立由三级医院专科医师、基层医疗机构全科医生、护理人员组成医疗团队对下转的慢性病患者进行健康管理的机制,引导诊断明确病情稳定的慢性患者、康复期患者从三级医院及时转诊至基层医疗卫生机构。三级医院对经基层医疗机构转诊和预约的患者予以优先就诊。

三、工作措施

(一)不断提高基层医疗机构慢性病诊疗能力。2015年选择高血压病、糖尿病、结核病等9种疾病制定双向转诊指征(见附件2),在全省范围内进行试点;2016年在常见重点病种分级诊疗技术指南的基础上,扩大分级诊疗病种数量,增加如恶性肿瘤和心脑血管疾病等病种;2017年基本形成城市医院与基层医疗机构分工协作机制,进一步扩大以常见病、多发病为重点的分级诊疗,力争达到30—50种疾病。合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类,与二级以上医院的药品使用相衔接,以满足患者从二、三级医院下转的用药需要。与基层医疗卫生机构全科医师签约服务的慢性病患者,可以由签约医生开具长期药品处方,药品可以在分工协作机制内的医疗机构调配使用。在基层医疗机构开展对患有慢性疾病的60岁以上老年人提供免费基药诊疗模式试点,引导患者在基层医疗机构就诊。

(二)整合共享检查检验资源。探索二、三级医院现有的医学检验、病理诊断、医学影像等检查资源整合模式,在省级三级医院组建慢性病诊疗中心(或多学科诊疗中心),各市(州)成立区域分中心,为各级医疗机构的慢性病诊治提供技术支撑。2016年6月底前在构建医疗信息共享平台的基础上,各县建立统一的病理诊断中心、检验中心、影像中心和消毒供应中心,逐步形成基层医疗机构检查、县级医疗机构诊断的诊疗新模式,有效提高基层医疗机构疾病诊断水平。

(三)充分发挥医保作用。进一步健全完善医保差别化支付制度,继续实行不同医疗机构报销比例,严格控制越级诊疗,符合分级诊疗病种诊断的患者原则上在参保地相应级别的定点医疗机构就诊。执意要求转诊或未经医疗机构、医保管理机构审批的分级诊疗病种患者医保报销比例在原医保报付比例的基础上下浮10个百分点,具体的下幅比例由各统筹地区自行制定。逐步对慢性疾病逐步实行附件1分级诊疗监测评估指标医疗机构按人头打包付费。

(四)科学核定医疗服务价格。合理设定不同等级医疗机构的医疗服务价格,拉开不同层级医院服务价格梯度,激励医疗机构调整功能定位,引导患者合理选择就医。在逐步降低药品、耗材费用和大型医用设备检查治疗价格的基础上,逐步提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。并建立医疗服务价格动态调整机制。

(五)提高基层医疗服务能力。通过对口支援、医疗联合体、医师多点执业等方式,鼓励二级以上医院医师到基层医疗机构服务,提高基层医疗机构服务能力和技术水平,规范和强化基本医疗服务功能。2017年底,基层医疗机构的全科医师配备率、标准化建设达标率达到国家规定要求。提升基层中医药服务能力,为群众提供优质中医(民族医)服务。简化个体行医准入审批程序,鼓励符合条件的医师开办个体诊所。推动符合条件的基层医疗卫生机构按照规定纳入基本医疗保险定点机构,方便群众就诊。

(六)加强全科医生队伍建设。通过全科医生定向培养、在岗培训、提升学历等方式,加大全科医生培养力度,逐步向全科医生规范化培养过渡。加强全科医生规范化培训基地建设和管理,重点做好全科医生的基本医疗服务,提升公共卫生实践能力,提高规范化培训质量。推进全科医生签约服务制度,使群众常见病、多发病在基层首诊。

(七)加快全民健康保障信息化工程建设。建立区域性医疗卫生信息平台,实现电子健康档案和电子病历的连续记录和不同层级医疗卫生机构的信息共享。提高远程医疗业务内容和区域的覆盖率,二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、影像诊断、心电图诊断及远程培训服务,为基层医疗机构提供纵向医疗资源和技术支持。2015年建立省慢性病管理网络平台,把高血压病、糖尿病、结核病等9种慢性疾病纳入网络管理。

(八)探索“三师共管”模式。积极探索专科医师、全科医师和健康管理师协作管理慢性病的“三师共管”模式,规范慢性病的诊疗和日常管理,“三师”各司其职,做到个性化治疗、健康宣教、生活干预等相结合,实现医院到社区双向转诊的无缝衔接。

(九)探索多点医师执业制度。充分调动上下级医疗机构实施多点执业制度的积极性,鼓励上级医疗机构医务人员到下级医疗机构执业,综合提升基层医疗机构服务水平,使患者在基层医疗机构能够享受到上级医疗机构同等水平的医疗服务,实现“医生流动服务,病人本地就医”。

(十)完善转诊约束机制。严格执行转诊率相关指标要求,以慢性病为突破口,制定基层医疗机构常见病出入院和双向转诊标准,统一双向转诊指征,不断完善双向转诊制度。本级诊疗病种原则上不得向上一级医疗机构转诊。

四、监测评估

(一)基层医疗机构指标。基层医疗机构建设达标率、基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例、诊疗量的增长、中医(民族医)诊疗量占总诊疗量的比例,慢性病患者基本诊疗量、全科医生签约服务覆盖率。

(二)二级医疗机构指标。县域内就诊率、向基层医疗机构慢性病转诊人数年增长率、对口支援帮扶完成情况、医学检验检查资源共享情况。

(三)三级医疗机构指标。慢性病诊疗中心的建设达标率、减少复诊和诊断明确病情稳定的慢性病普通门诊、对口支援帮扶完成情况、与基层医疗机构远程医疗开展情况、向基层医疗机构慢性病转诊人数年增长率,医学检查检验资源共享情况。

五、组织保障

(一)加强组织领导。各级卫生计生部门要成立工作领导小组,统筹推进分级诊疗工作,各相关部门按照各自职责,密切配合,共同做好调查研究、方案制定、组织实施、人员培训、新闻宣传、评估考核和信息上报等各项工作。

(二)强化监督考核。各地区要严格落实分级诊疗各项制度,各级卫生计生、发展改革、财政、人力资源社会保障等部门要定期开展监督检查。建立分级诊疗执行情况的通报机制,强化医疗机构内部监管机制。制定分级诊疗制度考核及奖惩办法,及时研究解决工作中遇到的问题和困难,不断总结经验,完善相关政策措施,确保分级诊疗工作平稳有效运行。

本实施意见自2015年7月17日起实施,有效期至2020年7月16日。

附件:1.分级诊疗监测评估指标

     2.双向转诊相关病种及转诊指征(试行)

附件2

双向转诊相关病种及转诊指征(试行)

一、首批双向转诊疾病范围

高血压病、糖尿病、结核病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病(CKD)、脑卒中、股骨颈骨折、椎间盘突出、精神疾病。

二、双向转诊指征

(一)高血压病双向转诊指征。

1.初诊高血压向二级以上医疗机构转诊指征

(1)合并严重的临床症状或靶器官的损害;

(2)年轻且血压水平达3级(收缩压≥180mmHg和或舒张

压≥110mmHg);

(3)疑为继发性高血压;

(4)妊娠和哺乳期妇女;

(5)因诊断需要到上级医院进一步检查。

2.随诊高血压向二级以上医疗机构转诊指征

(1)按治疗方案用药2—3月,血压不达标者;

(2)血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制者;

(3)血压波动较大,临床处理有困难者;

(4)随访过程中出现新的严重临床疾患;

(5)服药后出现不能解释或难以处理的不良反应;

(6)高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者;

(7)难治性高血压。

3.转回基层医疗机构诊治指征

上述情况下,高血压的诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床症状己控制稳定者。

(二)糖尿病双向转诊指征。

1.向二级以上医院转诊指征

(1)合并严重急慢性并发症,血糖控制差、血糖波动大,空腹大于139mmol/L及/或餐后血糖大于167mmol/L,使用2—3种口服药至最大剂量,血糖仍不能控制达标者,在降糖药调整过程中反复出现低血糖等;

(2)有严重并发症当地医院无法有效治疗者(如糖尿病足控制差的病人)。

2.转回基层医疗机构诊治指征

症状消失,血糖控制稳定,空腹血糖<83mmol/L,餐后血糖<10mmol/L,无低血糖及严重急慢性并发症,或急慢性病情缓解、诱因去除、血糖和血压控制平稳的患者。

(三)结核病双向转诊指征。

1.二级医院转三级医院指征

符合以下条件的,转省级医院诊治:

(1)有并发症的肺结核(心肺功能不全、咯血等);

(2)有合并症的肺结核(糖尿病、尘肺、免疫系统疾病等);

(3)重症结核,包括结核性脑膜炎、血行播散性肺结核(Ⅱ类)、干酪性肺炎、结核性脓胸、毁损肺等;

(4)难治性肺结核(病情反复、复治患者);

(5)耐药结核;

(6)肺外结核引起功能障碍;

(7)全身多发结核。

2.三级医院转二级医院指征

符合以下条件的,转基层医院继续治疗,三级医院予以指导:

(1)临床症状缓解或病情稳定;

(2)并发症、合并症明显改善;

(3)原则上痰菌阴转的肺结核患者;

(4)功能恢复期;

(5)无住院指征的结核病患者。

(四)慢性阻塞性肺疾病双向转诊指征。

1.二级医院转三级医院指征:

(1)重度和极重度肺功能受损,FEV1/FVC<70%,FEV1<50%;

(2)中———重度呼吸困难;

(3)反复出现急性加重≥2次,伴或不伴急慢性呼吸衰竭;

(4)合并肺心病及右心功能不全或者慢性右心衰竭或顽固性心衰;合并心律失常;合并肺性脑病;

(5)合并气胸、继发性红细胞增多症;

(6)伴有各种内科疾病,如高血压、心力衰竭、肺栓塞、睡眠呼吸暂停低通气综合征、脑血管病、帕金森、抑郁症、肿瘤、营养不良等慢阻肺多学科的评估及治疗;

(7)慢性阻塞性肺疾病合并重要脏器功能损害及合并各种感染性疾病、急性疾病的评估和治疗。

2.三级医院转二级医院指征:

(1)中度肺功能受损,FEV1/FVC<70%,50%≤FEV1<80%;

(2)常伴有咳嗽、咳痰;

(3)胸闷、气喘;

(4)轻度呼吸困难;

(5)慢性阻塞性肺疾病稳定期和慢性肺源性心脏病缓解期患者。

3.二级医院转基层医疗机构指征:

(1)轻度肺功能受损,FEV1/FVC<70%,FEV1≥80%;

(2)咳嗽、咳痰;

(3)慢性阻塞性肺疾病稳定期和慢性肺源性心脏病缓解期患者。

(五)慢性肾脏病(CKD)双向转诊指征。

1.二级医院转三级医院指征

(1)GFR小于30mL/min/173m2(CKD分期为4期或5期),伴或不伴糖尿病。或诊断尚未明确的转三级医院确诊;

(2)尿白蛋白10g/24小时,除非知道其是由于糖尿病引起,并已经得到了适当的治疗;

(3)尿白蛋白05g/24小时,伴有血尿,需肾活检明确诊断者;

(4)GFR持续降低25%以上并分期变化,或一年内GFR持续降低15mL/min/173m2以上;

(5)尽管治疗中至少使用了四种降压药,但是高血压控制依然不佳,已知或怀疑存在罕见或遗传性CKD病因;

(6)怀疑存在肾动脉狭窄;

(7)肾替代治疗出现严重并发症或建立血管通路困难者;

(8)伴有泌尿系梗阻的CKD患者应该转诊至泌尿科治疗,除非需要紧急的医疗干预,例如,为了治疗高钾血症、严重的尿毒症、酸中毒或液体潴留。

2.三级医院转二级医院指征

(1)慢性肾脏病1—4期,病因明确,无严重并发症如严重贫血、肾性骨病、高铁血症、严重酸中毒、心衰等,治疗方案已制定;

(2)慢性肾脏病5期,进入肾替代治疗,无严重并发症,当地医院有透析条件的。

(六)脑卒中。

1.二级医院转至三级医院的指征

(1)出现颅内活动性出血或进行性脑水肿、严重肺部感染、泌尿道感染、败血症或重度压疮等;

(2)意识障碍或功能障碍加重;

(3)出现多器官功能衰竭;

(4)出现严重的心理—精神障碍,需转至精神科或精神专科医院治疗;

(5)病因未明确的、需进一步评估的脑卒中患者。

2.三级医院转二级医院的指征

(1)生命体征平稳;

(2)神经科专科处理结束;

(3)脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常或平稳;

(4)接受系统康复诊疗后仍存在较重的功能障碍,有并发症或合并症,如意识或认知障碍、气管切开状态(取消)、急性心肌梗死稳定期、肢体障碍、吞咽障碍等,需继续住院康复治疗。

3.三级医院转入基层医院的指征

(1)生命体征平稳,脑卒中相关临床实验室检查指标基本正常;

(2)没有需要住院治疗的并发症或合并症;

(3)存在轻度功能障碍,无需住院康复治疗,可进行社区康复或居家康复。

(七)股骨颈骨折。

1.二级医院转至三级医院的指征

(1)股骨颈骨折为头下型、经颈型和基底型,或者有明显移位,或者有手术适应症;

(2)髋关节痛诊断不明确;

(3)股骨颈骨折合并其他疾病等病情不稳定的患者;

(4)股骨颈陈旧性骨折,骨折不愈合或延迟愈合者。

2.三级医院转二级医院的指征

(1)股骨颈骨折无移位,或嵌插型骨折等稳定性骨折,急性期治疗后病情稳定,无需手术治疗,需要继续行牵引治疗、继续石膏固定、继续康复治疗;

(2)已行手术治疗,患者病情稳定,需要继续行伤口护理、换药、拆线等,需要功能锻炼等康复治疗。

(八)腰椎间盘突出。

1.二级医院转至三级医院的指征

(1)腰椎间盘突出症腰痛及下肢疼痛,下肢肌力、感觉减退伴神经症状、腰椎不稳定、椎管狭窄需行腰椎减压植骨融合术或行腰椎间盘微创手术的患者;

(2)腰椎间盘突出症合并马尾综合症的需行腰椎减压探查的患者;

(3)老年患者基础情况不佳,合并内科疾病较多需相关治疗,同时需行腰椎间盘手术治疗的患者;

(4)经卧床休息、理疗及药物治疗无效的患者。

2.三级医院转二级医院的指征

(1)腰椎间盘突出诊断明确,无需手术治疗,患者病情平稳,需行理疗、卧床及药物治疗;

(2)腰椎间盘术后病情平稳,切口愈合良好,需继续伤口护理、换药、拆线及康复训练,处于康复阶段的患者;

(3)腰椎间盘术后深部感染已明确诊断,病情已控制,病原菌已明确,手术切口已愈合,需长期应用敏感抗生素治疗的患者。

3.三级医院转入基层医院的指征

(1)腰椎间盘手术后病情平稳,切口愈合良好,处于康复阶段的患者;

(2)腰腿痛症状轻微,无明显神经症状,无需手术治疗的患者。

(九)精神疾病。

1.双向转诊分类

(1)上转:经综合二级医院精神科复核,由各社区卫生服务机构(中心)、各乡镇卫生服务机构转诊至省第三人民医院。

(2)下转:由省第三人民医院转诊到各社区卫生服务机构(中心)、各乡镇卫生服务机构或二级综合医院精神科。

2.转诊对象患有精神疾病的青海省常住人口以及急需处理的流动精神病患者。

3.转诊指征

(1)上转指征

①各类精神疾病的发作期,如严重的幻觉、妄想、兴奋、躁动、思维紊乱的患者;

②有暴力攻击或明显自伤、自杀行为的患者;

③疑似精神疾病患者或精神疾病诊断不明确者;

④治疗过程中出现与抗精神病药相关的急性毒副反应;

⑤在家维持治疗效果不好或病情不稳且拒绝服药,病情复发或加重的患者;

⑥“关锁”的精神病患者;

⑦无精神卫生机构的地区疑似精神病人。

(2)下转指征

①诊断明确,仅需门诊治疗不需住院或病情较稳定者;

②住院治疗出院后,需进行社区跟踪随访、康复者;

③主要精神症状控制,愿意参加社区康复活动的康复者。