西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：

现将《青海省城镇职工大病保险办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

２０１３年４月１６日        

（发至县人民政府）

青海省城镇职工大病保险办法（试行）

（２０１３年４月）

第一条　为减轻参加城镇职工医疗保险人员的高额医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫问题发生，根据国家发展改革委、人力资源社会保障部等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的有关规定，制定本办法。

第二条　本办法适用于参加我省城镇职工医疗保险的所有人员。

第三条　职工大病保险实行州（地、市）级统筹，省直机关、企事业单位以及中央驻省企事业单位职工大病保险实行省级管理，全省范围内统一起付标准、报销比例等待遇。

第四条　职工大病保险筹资标准为每人每年６０元。大病保险基金从城镇职工基本医疗保险统筹基金中按上年末实际参保人数划转建立。今后将逐步建立大病保险多渠道筹资机制。

第五条　大病保险基金由各州（地、市）级医疗保险经办机构统一筹集，单独列账，单独核算，实行收支两条线管理，按基本医疗保险计算办法计息，利息收入并入大病保险基金。

第六条　大病保险基金的筹集与支付遵循“收支平衡，略有结余”的原则，其筹资标准随当地经济发展水平和保障程度，由省人力资源社会保障厅、省财政厅进行合理调整。大病保险基金结余部分下一年度继续使用，超支部分从统筹基金中支付。

第七条　职工大病保险起付标准为７０００元，即参加城镇职工医疗保险人员在年度内全部住院自付医疗费超过起付标准以上部分均纳入报销范围，报销比例为８５％。

第八条　住院自付医疗费是指参加城镇职工医疗保险人员住院治疗医疗费用符合城镇职工医疗保险政策规定的个人承担部分，不含自费部分。

第九条　参加城镇职工医疗保险人员单次住院自付医疗费超过大病保险起付标准的，大病保险待遇与其他医疗保险待遇一并结算；对医疗保险结算年度内多次住院后自付医疗费累计超过起付标准的，经办机构应及时给予结算。实现即时结算的地区，参加城镇职工医疗保险人员在出院时只承担医疗保险政策不予报销的医疗费用。医疗保险基金支付的医疗费用，由经办机构与定点医疗机构在次月２０日前完成结算。无法实现即时结算的参加城镇职工医疗保险人员住院医疗费用（含经医保经办机构批准同意的跨省内统筹地区和跨省就医），其个人垫付住院医疗费用，按统筹地区的规定报付。

第十条　各级人力资源社会保障部门要深化医疗保险付费方式改革，结合医疗保险基金预算管理的全面施行，开展医疗保险基金付费总额控制工作，防控不合理医疗行为和费用。要加强和完善城镇职工医疗保险信息网络建设，整合优化结算流程，建立和完善职工大病保险管理程序。

第十一条　定点医疗机构应严格执行单病种限额付费标准，加强自费医药费用控制。定点医疗机构要严格执行《青海省２１类重特大疾病住院医药费用单病种限额付费标准（试行）》（青发改价格〔２０１２〕１３１３号）和《青海省１０４种单病种住院费用限额付费标准》（青发改价格〔２０１２〕１８２３号），规范医疗行为，合理控制医药费用。参保职工住院期间使用的自费医疗费用应控制在住院总费用的８％以内，确因病情需要使用政策规定范围外的自费药品、诊疗项目、服务设施范围和支付标准时，应事先向病人或其家属说明，病人或其家属签字同意确认后方能使用（术中用药可事后补签，所签文字协议加入住院病历中）。凡事前未签字或填写内容不全、不准的费用，参保人员可以拒付。

第十二条　各级人力资源社会保障、财政等部门负责对大病保险基金的收支、管理和使用情况进行监督检查，审计部门对大病保险的管理和运行情况进行审计监督。

第十三条　职工大病保险基金管理执行社会保险会计制度和财务制度，具体办法由省人力资源社会保障、财政部门共同制定。

第十四条　对定点医疗机构、参保单位及人员、医疗保险经办人员违犯规定的行为，按《社会保险法》等有关规定执行。

第十五条　本办法自２０１３年５月１日起执行。

第十六条　本办法由省人力资源社会保障厅负责解释。